제로 플랜도 줄어…특히 처방약 디덕터블↑ 포뮬러도 많이 바뀐다
메디케어 B 프리미엄 포함, 디덕터블과 본인 분담 비용 인상
등록기간은 15일~12월 7일…1962년생 내년 메디케어 가입 대상

65세 이상 노인과 장애인을 대상으로 의료서비스를 제공하는 메디케어 연례 등록기간(Annual Enrollment Period·AEP)이 15일(목)부터 12월 7일(월)까지 진행된다. 이 기간 동안 오리지널 메디케어라고 불리는 ‘파트 A(병원 및 호스피스 입원 혜택)’와 ‘파트 B(의사 방문 혜택)’ 가입자는 처방약 보험인 ‘파트 D’에 가입하거나, ‘파트 D’ 약 보험 혜택을 한꺼번에 제공하는 ‘파트 C’ 플랜으로 바꿀 수 있다. 하지만 아직도 파트 C에 대해 잘 모르는 한인들이 많아 보험업계 전문가들을 초청한 좌담회를 통해 이를 소개한다.

내년에는 1962년생들이 메디케어 가입 대상이 된다. 신규 가입자는 본인의 생일이 속한 달을 기준으로 3개월 전부터 등록할 수 있으며, 1962년 1월부터 3월 사이에 태어난 사람들은 이번 달부터 12월까지 메디케어에 가입할 수 있다. 참고로 미국에는 현재 6,700만여명이 65세 이상 및 장애인을 대상으로 한 메디케어에 가입돼 있다. 이 중 55%가 민간회사에서 제공하는 메디케어 C에 가입해 치과, 보청기, 안경, 체육관, 침 치료, 비처방약 구입 등의 혜택을 받고 있다.

또 많은 사람들은 오리지널 메디케어가 커버하지 않는 20%를 보장하는 서플리먼트 보험에 가입해 혜택을 받고 있다. 가입자들은 민간 보험회사를 통해 의사를 방문할 때 지불하는 코페이(Co-pay)와 수술 시 본인이 부담해야 하는 코인슈어런스(Co-insurance)를 보장받을 수 있다.

내년에는 버지니아에서 카이저, 유나이티드헬스케어, 애트나, 휴매나, 앤섬, 존스홉킨스 등이 메디케어 C를 제공한다. 메릴랜드에서는 존스홉킨스, 카이저, 휴매나, 유나이티드헬스케어 등이 메디케어 C를 제공한다.

참석자(가나다 순):
김남수(퍼스트 시니어 서비스 대표)
김종준(스마트 보험 대표)
곽민우(곽민우 보험 대표)
오향제(코너스톤 종합보험 대표)

- 올해 메디케어 플랜과 내년도 플랜의 가장 큰 차이점은 뭔가?
오향제: 처방약에 변화가 많다. 디덕터블도 올라가 보험이 적용될 때까지 본인이 부담해야 하는 비용이 증가한다. 또 보험사가 승인한 의약품 목록을 의미하는 포뮬러리(Formulary)에도 변화가 많은 만큼 메디케어 가입자들은 자신이 복용하는 약이 포뮬러리에 포함돼 있는지 확인해야 한다. 우리 몸의 장에서 분비되는 GLP-1(Glucagon-like Peptide-1) 호르몬을 모방해 작용하는 위고비는 체질량지수(BMI·Body Mass Index)나 당뇨 여부 등에 따라 사전 승인이 필요하다.

김남수: 내년부터 메디케어 보험 혜택이 줄어든다. 보험사가 제공하는 메디케어 C의 혜택들이 하향 조정된다. 또 제로 프리미엄 플랜도 많이 사라진다.

-메디케어 서플리먼트와 메디케어 C 중 어느 것이 좋은가요?
오향제: 금전적으로 문제가 없다면 메디케어 서플리먼트가 좋을 것 같다. 메디케어 C는 제로 플랜이 있는 반면, 메디케어 서플리먼트는 기본적으로 월 프리미엄이 평균 200달러 정도 든다. 서플리먼트가 C에 비해 가장 좋은 점은 네트워크이다. 메디케어 C의 경우에는 보험사마다 받는 곳이 제한되지만, 메디케어 서플리먼트는 메디케어를 취급하는 모든 닥터스 오피스에서 다 받는다. 한인들의 경우에는 언어적인 이유 등으로 한인 의사로부터 의료 서비스를 받기를 원하는데, 몽고메리 카운티에는 상대적으로 한인 의사가 없어 한인 메디케어 가입자들이 인접한 하워드 카운티로 가거나 아니면 버지니아로 오기까지 한다.

곽민우: 경제적인 문제가 없다면 서플리먼트를 권한다. 서플리먼트는 네트워크를 신경 쓰지 않아도 되기 때문이다. 치과보험이나 보청기 혜택 때문에 메디케어 C를 선호하는 사람이 있는데, 치과보험이나 보청기는 부수적인 것이라고 본다.

김종준: 나도 예전에는 메디케어 서플리먼트가 좋다고 생각했는데, 지금은 메디케어 C가 좋다고 생각한다. 한인들이 언어적 제약 때문에 네트워크에 대해 불만을 갖는데, 카이저의 경우에는 무료로 통역서비스를 제공하고 있으며, 한 곳에서 모든 것을 해결할 수 있는 원스톱 폴리시(One Stop Policy)라서 좋다.

김남수: 보험은 가입하고 다리를 쭉 펴고 잘 수 있는 만족감이 중요하다. 메디케어 C는 메디케어 서플리먼트가 제공하지 않는 약 보험도 포함돼 있고, 이외에 치과, 보청기, 피트니스 이용 등이 포함돼 있다. 그리고 가격도 제로이거나 저렴하다. 물론 만성질환이 있어 병원을 자주 이용해야 하고 이에 따른 비용이 크다면 서플리먼트를 권하지만, 건강상태가 양호하다면 메디케어 C를 추천한다.

- 보험료(파트 B 프리미엄, 파트 D 프리미엄 포함)는 내년에 인상되나?
오향제: 파트 B 프리미엄은 현재 206.50달러에서 209.50달러로 인상될 전망이다. 디덕터블 또한 283달러에서 292달러로 올라갈 것으로 알려졌다. 파트 D 디덕터블 또한 615달러에서 700달러로 올라갈 전망이다. 메디케어 A 디덕터블은 1,736달러에서 1,788달러로 올라갈 전망이다.


김남수: 서플리먼트 프리미엄도 13~18% 올라갈 전망이다. 파트 C 보험료 프리미엄도 인상된다.

- 내년도 보험 선정 시 꼭 고려해야 하는 것은?
곽민우: 보험 선택 시 자신이 이용하는 의사가 네트워크에 들어가 있는지, 그리고 본인이 복용하는 약이 포뮬러리에 포함돼 있는지 확인해야 한다. 많은 사람들이 치과와 보청기 등 부수적인 것을 고려하는데, 네트워크와 복용 약이 가장 중요하다.
김남수: 현재 본인이 갖고 있는 메디케어 C 보험이 내년에도 지속되는지 확인해야 한다. 일부 보험의 경우 변경될 수도 있고, 아예 그 지역에서 사라질 수도 있기 때문이다. 특히 치과가 필요하면 빨리 움직여야 한다. 11월 초까지만 신청한 사람들에게만 혜택을 주는 경우도 있다.

- 메디케어 보험 가입자들이 보험사로부터 받는 ANOC(Annual Notice of Change)는 어떻게 해야 하나요?
김종준: 메디케어 보험 가입자들은 보험사로부터 ANOC를 받았는지를 반드시 확인해야 한다. 메디케어 C 보험이 없어지는 경우도 있기 때문이다. 이 경우에는 다른 플랜으로 가거나, 아니면 오리지널 메디케어(A와 B)와 함께 파트 D를 선택해야 한다. 또 ANOC에는 SAR(Service Area Reduction)이라고 해서 메디케어 C 플랜이 커버하는 지역이 줄어드는 경우도 있는데, 이를 확인해야 한다.

김남수: ANOC를 가지고 메디케어 보험 에이전트와 상담해 자신에게 가장 맞는 보험을 선택해야 한다.

- 메디케어 파트 C는 뭔가?
오향제: 메디케어 C는 ‘메디케어 어드밴티지 플랜’을 의미하며 민간 보험회사가 제공한다. 오리지널 메디케어로 불리는 A와 B만 있으며 의료비용 발생 시 20%를 본인이 부담해야 한다. 하지만 C를 갖고 있으면 MOOP(Maximum Out-of-Pocket)이라고 해서 일정 금액만 내면 그 나머지는 모두 보험사가 내게 된다.

심장 수술을 한 한인은 수술비가 40만 달러였는데 본인 분담금만 20%인 8만 달러였다. 이로 인해 파산을 했다. 만약 이분이 파트 C가 있었다면 올해 기준으로 9,250달러에서 13,850달러에 달하는 MOOP만 내면 됐다. MOOP는 내년에는 9,850달러에서 1만4,800달러로 올라간다.

메디케어 C를 갖고 있으면 치과, 안과, 운동시설 이용과 함께 침 치료와 처방전 없이 약국이나 마트에서 직접 구매할 수 있는 OTC(Over-the-Counter) 혜택을 준다. 보험사에서 제공하는 OTC로 메디케어 C 가입자는 비처방약 값으로 매 분기 60달러 정도를 사용할 수 있다.

김종준: 메디케어 C 플랜은 10여 년 전까지만 해도 대다수 사람들이 몰랐다. 그런데 지금은 많은 사람들이 이용하기 시작했고, 2026년 기준으로 55%(약 3,500만 명)까지 확대됐다.

- 역이민을 하는 사람들도 메디케어 파트 B를 유지해야 하나요?
곽민우: 복수국적을 딴다고 해도 미국에 자녀가 있다면 파트 B를 유지하는 것을 권한다. 파트 B를 중단했다가 다시 파트 B를 구입하면 페널티를 내야 한다. 자식이 미국에 있으면 언젠가는 미국에 와야 하는 경우가 많다.

김남수: 다시 안 올 것처럼 생각해도 그렇게 되지 않는 경우가 많다. 파트 B에 가입하고 파트 C는 제로 프리미엄으로 해두는 것을 권한다.

오향제: 리치몬드 지역 등에는 파트 B를 100달러 돌려주는 파트 C 프로그램이 있다. 이런 프로그램을 이용하면 파트 B 비용도 줄이면서 만약을 대비할 수 있다.

김종준: 파트 B는 캔슬하면 아무 때나 가입할 수 없다. 매년 1월에서 3월 사이만 받기 때문에 이것도 고려해 가능하면 지속할 것을 권한다.

- D-SNP는 무엇인가?
오향제: D-SNP(Dual Special Needs Plans)는 메디케어와 메디케이드를 갖고 있는 사람들을 대상으로 한 보험으로, 이 보험을 갖고 있으면 진료비, 병원비, 약값이 거의 무료라고 생각하면 된다. 메디케어와 메디케이드만 갖고 있으며 모든 것이 거의 무료지만, D-SNP에 가입하면 추가적으로 받을 수 있는 혜택이 많아진다. C 가입자의 경우에는 OTC 메디케어 카드로 비처방약만 구입할 수 있지만, D-SNP 가입자는 유틸리티 비용, 자동차 개스, 그로서리 비용 등으로도 사용할 수 있다. 특히 H마트에서 그로서리로 구입할 수 있다. 매달 200~400달러의 혜택을 볼 수 있다.

곽민우: D-SNP와는 별도로 만성질환자를 위한 C-SNP이 있다. 메디케어 어드밴티지 플랜에는 만성질환을 앓고 있는 가입자의 일상 관리 및 건강 개선을 지원하기 위해 제공하는 SSBIC(Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill)가 있다. 일반 메디케어에서는 보장되지 않는 일상생활 지원 혜택인데, D-SNP 가입자에게는 혜택이 주어진다. 당뇨, 심장질환, 치매, 암 등 지정된 만성질환이라는 의사 확인서가 필요하다.

-엑스트라 헬프(Extra Help)는 뭔가?
김종준: 엑스트라 헬프는 저소득층을 위한 처방약 보조 프로그램으로 소득이나 재산에 따라 받을 수 있는데, 만약 자격이 주어지면 약값을 많이 아낄 수 있는 만큼 가입을 권한다. 65세가 되면 엑스트라 헬프에 관한 정보가 자동으로 서신을 통해 제공된다. 엑스트라 헬프 수혜자가 되면 메디케어 파트 D의 월 보험료를 낮추거나 전액 면제해 준다. 또 처방약 구매 시 지불해야 하는 코페이먼트나 공제금도 줄여준다. 메디케어 C 가입자도 엑스트라 헬프의 도움을 받을 수 있다. 엑스트라 헬프는 메디케어 파트 D의 비용을 지원하는 프로그램이지만, 메디케어 C에도 처방약 보험이 포함되기 때문이다.

- 메디케어 C에 포함된 약 보험이 좋나, 아니면 파트 D를 통한 약 보험이 좋나?
김남수: 메디케어 C를 통한 약 보험을 권한다. 파트 D를 통해 약 보험을 가입한 경우, 수술을 하면 수술비의 20%를 모두 내야 한다. 큰 수술을 해서 비용이 많으면 재정적으로 엄청난 부담이 된다. 하지만 메디케어 C에 가입한 경우에는 MOOP(Maximum Out-of-Pocket)라고 해서 수술비에 관계없이 MOOP만 내면 된다.

김종준: 어떤 약의 경우에는 메디케어 파트 D를 통해서 구입하는 것이 좋을 수도 있다. 하지만 파트 D에 가입할 경우, 처방약 보험이 포함된 파트 C에 가입할 수 없는 점을 고려해야 한다. 그리고 파트 C를 통해 받을 수 있는 치과, 보청기, 피트니스 시설 이용 및 OTC 카드 사용 등도 할 수 없다는 점을 알아야 한다.

<이창열 기자>