■ 건강보험 플랜 종류와 장단점 비교

건강 보험에 가입할 때 HMO, PPO플랜 등등 생소한 단어들을 많이 접하게 된다. 어떤 플랜을 선택하느냐에 따라 가격과 서비스가 달라지므로 각 플랜의 특징을 잘 이해하고 선택하는 것이 좋다.

■ HMO(health maintenance organization)

가장 많이 접하는 주치의(PCP) 제도 건강보험이다. 반드시 주치의를 선택해야 한다. 주치의는 가입자 건강을 위한 ‘문지기’(gatekeeper) 역할을 해준다고 보면 된다.

환자의 모든 건강을 관리해주고 기본적 치료를 제공하는 ‘환자 건강 지킴이’이다. 만약 전문의 진단이나 치료가 필요하거나 혈액 검사와 같은 진단 서비스를 받아야 한다면 주치의의 리퍼럴이라고 부르는 진단 의뢰가 필요하다.

이 리퍼럴은 환자가 가입해 있는 HMO 네트웍에 있는 의사나 병원, 의료 시설에서만 가능하다. 만약 네트웍에 포함되지 않은 의사를 선택하거나 주치의의 리퍼럴이 없다면 진료나 치료에서 발생하는 모든 비용은 일반적으로 환자가 부담해야 한다. 하지만 응급한 상황 또는 다른 선택의 여지가 없는 경우는 제외 된다.

HMO는 미국내 건강 플랜 중 16%를 차지한다. 가격이 저렴한 대신 앞서 말한대로 네트웍에 속한 의사와 병원에 국한돼 이용이 가능하다. HMO의 특징은 디덕터블이 다른 플랜들보다 적거나 없는 게 보통이다. 대신 병원을 방문하거나 진단검사 또는 처방전 약을 구입할 때 코페이먼트를 내야 한다. 따라서 보험료가 비싼 PPO보다 일반적으로 디덕터블이 매우 낮다. 미국 평균 개인 디덕터블은 870달러다.

HMO의 단점은 응급실을 제외하고는 네트웍 이외의 지역에서는 진료를 받을 수 없다는 점이다. 이럴 경우 진료비는 전액 자기 부담이다.

그런데 모든 병원이나 의사가 HMO 플랜 가입 환자를 받는 것은 아니다. 따라서 원하는 의사가 있다면 HMO를 취급하는지 확인해 본 후 결정해야 한다.

다음은 HMO를 결정할 때 고려해야 할 점들이다.

▲HMO 네티웍 안에 주치의와 기타 원하는 진료 시설이 있는지 ▲전문의를 자주 찾지 않고 리퍼럴을 자주 받지 않아도 되는지 ▲네트웍내 의사들에만 진료를 받아도 되는지다. 특히 가장 중요한 부분이 보험료다. ▲보험료가 가능하면 낮고 디덕터블도 높지 않는 플랜을 원한다면 HMO가 적격이다. 또 ▲주치의와 자주 찾는 전문의나 시설이 이미 HMO에 있다면 좋은 선택일 수 있다.

■PPO(preferred-provider organization)

PPO는 HMO와 비교해 보험료가 비싸고 보험에서 커버해주기전에 환자가 부담해야 하는 디덕터블은 높다. 하지만 의사나 의료 시설 선택이 자유롭다.

미국내 직장 건강보험 가입자의 절반이 PPO 가입자일 정도로 인기가 높다. 하지만 요즘은 회사의 보험료 부담이 높아지면서 PPO 대신, 디덕터블이 높은 HDHP플랜으로 바꾸는 회사들이 많다.

PPO 플랜에서는 보통 주치의(PCP)를 선택하지 않는다. 또 HMO 플랜보다도 더 많은 의사나 병원에서 진료할 수 있다. PPO는 네트웍은 보통 더 크기 때문이다. PPO는 네트웍내(in network) 뿐아니라 네트웍 밖(out of network)에서도 진료와 치료를 받을 수 있다. 하지만 네워웍 밖에 있는 의사나 병원을 찾을 때는 네트웍 내에서 진료나 치료를 받을 때보다 환자 본인이 부담해야 되는 돈이 더 많다.

물론 PPO가 훨씬 자유롭게 의사를 찾을 수 있기는 하지만 그렇다고 해서 아무런 제약 없이 의료 시설들을 마음대로 이용할 수는 없다.

MRI와 같이 의료비용이 매우 비싼 서비스를 받을 때는 보험사의 승인을 받아야 한다. 이를 ‘사전 승인’(prior authorization)이라고 부른다. 또 비싼 보험료 이외에도 PPO는 보통 디덕터블도 높은 것이 특징이다.

카이저 패밀리재단에 따르면 PPO 플랜의 개인 평균 디덕터블은 1,204달러다. 일단 디덕터블까지 환자가 부담하면 보험사가 부담해야 하는 나머지 금액(코인슈런스)를 내준다.

또 네트웍 내에서 받은 진료에 대해서는 환자가 연간 부담하는 최대 분담금(out-of-pocket)을 둔다. 여기에는 디덕터블 이외에도 코페이, 코인슈런스가 포함된다. 일단 최대 분담금 한계가 넘어가는 금액에 대해서는 보험사가 전액 지불해 준다. 최대 분담금은 플랜마다 다르다. 요즘의 오바마케어를 통해 구입하는 플랜의 최대 분담금은 2018년 개인 7,350달러, 가족 1만4,700달러다.

PPO는 다음과 같은 환자에게 유리하다.

▲네트웍 의사 이외에 네트웍 밖 의사를 레퍼럴 없이 보기를 원할 때 ▲보험료가 비싸더라도 쉽게 여러 의사를 보고 싶을 때 ▲보험료는 높지만 의료 비용을 낮추고 싶을 때이다.

의사와 전문의를 자주 찾거나 레퍼럴 없이 전문의를 마음대도 찾고 싶다면 PPO가 적합한 플랜이다.

■POS(Point Of Serviece)

HMO와 PPO 플랜의 혼합형(하이브리드) 플랜이다. 전국 건강보험 플랜의 6%를 차지한다. 환자가 의사나 병원 선택할 때 HMO를 사용할 것인가 아니면 PPO 서비스를 받을 것인가를 결정한다.

그러나 POS는 PPO보다는 HMO에 더 가깝다. 예를 들어 네트웍 내 의사(PCP)를 주치의로 선택해야 하지만 네트웍 밖에 있는 의사도 비싼 비용을 내고 방문할 수 있다. 다시말해 네트웍내 전문의를 방문하려면 주치의의 승인을 받아야 한다. 하지만 PPO처럼 네트웍내 의사나 병원 등을 이용하면 비용이 저렵하지만 네트웍 밖에서는 비싼 돈을 지불해야 한다.

POS는 ▲POS 플랜내에 주치의가 있을 경우 ▲PPO처럼 네트웍 밖의 의사나 시설을 이용하려고 할 때 ▲네트웍 밖 시설을 찾을 때 더 높은 비용을 지불할 수 있는 능력이 있을 때 선택하면 좋다. 결론적으로 네트웍 밖 의사나 시설을 사용하기를 원하지만 주치의로부터 건강을 지속적으로 관리받고 싶을 때 POS를 선택할 수 있다.

■EPO(Exclusive Provider Organization)

EPO 역시 HMO와 PPO의 혼합형으로 보면된다. 하지만 EPO는 HMO보다는 더 유동적으로 사용할 수 있으며 PPO보다는 일반적으로 가격이 저렴하다.

PPO처럼 전문의를 방문할 때 주치의 승인이 필요 없다. 그러나 HMO처럼, 플랜 네트웍 이외의 의사를 방문할 때는 환자 본인 부담금(out of pocket)은 환자의 책임이다. 주치의를 선택할 필요 없고 승인 절차도 필요 없어 어떤 측면에서는 PPO와 유사하다. 그러나 네트웍 내에 있는 의료 시설만 이용해야 커버를 받을 수 있다.

그런데 찾을 수 있는 의사나 병원이 네트웍 내에만 제한되므로 HMO와도 같다. 물론 응급실 이용은 네트웍 밖에서도 사용할 수 있다.

PPO처럼 비용이 비싼 의료 서비스를 받으려면 플랜의 승인을 받아야 한다.

EPO는 ▲PPO처럼 유동적으로 사용하고 싶을 때 ▲네트웍에 있는 한 주치의 승인 절차를 원치 않을 때 ▲HMO처럼 제한된 네트웍내 의사나 시설을 사용한다고 해도 별 문제 안될 때 적합하다.

<김정섭 기자>