얼마 전 캘리포니아 주 보험국이 스테이트팜 보험사를 상대로 행정 소송을 제기했다.

보험국이 2025년 LA산불 피해자들로부터 접수한 소비자 불만을 계기로 220건의 청구 사례를 조사한 결과, 114건 안에서 398건의 주법 위반을 적발했기 때문이다.

보험국이 적발한 주요 내용은 법으로 정한 청구 접수 후 15일내 조사 착수, 40일 내 보상 수락 또는 거부 결정, 30일 내 보험금 지급 또는 연기 통보 등을 지키지 않았다. 또 불합리하게 낮은 합의금을 제시하는 등 보험금 과소 지급을 했고, 담당자의 잦은 교체로 인한 가입자들의 혼란을 불러왔다.

이런 상황의 이유 중에는 주택보험 클레임 때 가입자와 보험사간 분쟁이 큰 부분을 차지한다.

분쟁 원인은 다양한데 중요한 몇 가지를 정리해 보면 우선 ‘보장 범위 해석’의 차이가 있다.

보험약관은 매우 복잡하고 모호한 표현이 많아 양측이 다르게 해석할 수 있는 가능성이 높다. 예를 들어 “갑작스러운 사고”(sudden and accidental)와 “점진적 손상”(gradual damage)이란 구분이 있는데, 누수나 곰팡이 피해의 경우 오랜 기간에 걸친 손상으로 봐 보험사가 보상을 거부하려는 경향이 있다.

두 번째는 ‘피해 원인’(Cause of Loss)으로 피해에 대해 가입한 보험의 보상 원인이 되지 않는다고 보험사가 판단할 때 분쟁이 자주 발생한다. 한 예로 홍수와 강풍이 동시에 발생했을 때 지붕 손상의 원인이 바람인지 물인지를 두고 다투는 경우가 대표적인데, 홍수 피해는 별도 보험이 필요하기 때문에 원인에 대한 판단에 따라 보상 여부가 완전히 달라지게 된다.

세 번째는 ‘피해 금액 산정 방식’이 있는데, 이 분쟁의 핵심은 보상 방식에 관한 두 가지 개념의 차이에서 비롯된다.

즉 감가상각을 적용한 “실제 현금 가치”(ACV: Actual Cash Value)와 새 것으로 교체하는데 드는 실제 비용인 “교체비용 가치”(RCV: Replacement Cost Value)가 있는데, 가입자가 이를 제대로 파악하지 못했거나 보험사가 가입된 보험 약관을 무시할 때 분쟁이 발생한다.

그러나 설령 RCV을 기준으로 보상을 받더라도, 가장 빈번하게 발생하는 문제는 가입자가 보험료를 절감하려는 목적으로 주택 보험의 핵심 요소인 가장 중요한 재건축 비용 (Dwelling)에 대한 보장 한도를 지나치게 낮게 가입할 때 발생한다.

네 번째는 ‘사고 전 손상’(Pre-existing Damage)에 관한 것으로, 접수된 클레임을 조사한 보험사 관계자가 피해를 사고 이전부터 있었던 손상으로 판정하게 되면 보험사는 지급을 거부할 수 있다. 피해 상황에 따라서는 보험 가입자가 사고로 인한 것임을 입증하기 어렵고, 전문가간 이견이 발생하는 경우도 많은 분쟁으로 이어질 수 있다.

다섯 번째는 ‘유지 보수 소홀’(Neglect/Lack of Maintenance) 이슈로 대부분의 보험사 약관에는 적절한 유지관리 결여로 발생한 피해는 보상이 제외될 수 있다는 조항이 있다. 오래된 지붕이나 배관 부식 등을 보험사가 유지 보수 소홀로 결론짓게 되면 가입자는 자연재해 또는 사고로 인한 피해라는 것을 증명해야 하는 부담을 지게 된다.

여섯 번째는 ‘보험금 산정 의견 불일치’가 있다. 이는 보험사 소속의 조정인(adjuster)과 가입자가 따로 고용한 독립 조정인 간의 수리비 추정액이 큰 차이를 보이는 경우가 많기 때문이다. 보험사는 낮은 단가를 기준으로, 독립 조정인은 실제 시장 견적을 기준으로 잡으니 자연히 차이가 발생하기 쉽다. 때문에 이같은 보험사와의 분쟁을 최소화할 수 있도록 소비자가 꼭 알아둬야 할 점들이 있다.

우선 가장 중요한 것은 ‘기록’이다.

집 내부 전체를 촬영해 놓는 것으로 매년 업데이트하고, 중요한 귀중품이나 물건들은 구매 영수증을 따로 보관해 놓아야 한다. 그리고 전기나 지붕, 배관 등과 관련한 교체 및 수리, 점검 기록 등도 잘 보관해야 한다. ‘사전 손상’이나 ‘유지 및 보수 소홀’의 빌미를 주지 않기 위함이다.

문의 (800)943-4555

<박기홍 HUB 가든그로브 대표>